Objetivo:
Os transtornos de ansiedade são altamente prevalentes em todos os países do mundo e, se não tratados, resultam em uma série de resultados negativos. Este estudo teve como objetivo investigar as práticas atuais de tratamento de psiquiatras para pacientes com transtornos de ansiedade no Brasil e nos Estados Unidos.
Métodos:
Dados relatados por Psiquiatra em Brasília sobre o Estudo de Pacientes e Tratamentos Psiquiátricos (SPPT) do Instituto Psiquiátrico Americano de 1997 e 1999 para Pesquisa e Pesquisa Prática de Educação (PRN) foram examinados, com foco em pacientes diagnosticados com transtornos de ansiedade. Foram obtidas informações relacionadas ao diagnóstico, características clínicas e tratamentos fornecidos.
Resultados:
Os transtornos de ansiedade permanecem subdiagnosticados e subtratados, uma vez que apenas 11,4% da amostra recebeu o diagnóstico principal de um transtorno de ansiedade em um cenário do mundo real. O transtorno de estresse pós-traumático foi associado a comorbidade e incapacidade particularmente altas, e o transtorno de ansiedade social foi raramente diagnosticado e tratado. Embora farmacoterapia e psicoterapia combinadas fossem comumente usadas para tratar transtornos de ansiedade, os ansiolíticos eram mais comumente prescritos do que inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS).
Conclusões:
Esses dados fornecem uma imagem do diagnóstico e dos padrões de prática em uma variedade de configurações psiquiátricas e sugerem que os transtornos de ansiedade, apesar de estarem entre os mais prevalentes dos transtornos psiquiátricos, permanecem subdiagnosticados e subtratados, particularmente no que diz respeito ao uso de intervenções psicoterapêuticas.
MÉTODO
Fontes de dados
Foram usados dados do Estudo APIRE PRN de Pacientes e Tratamentos Psiquiátricos de 1997 e 1999 (SPPT) e Psiquiatra Brasilia. Esses estudos forneceram dados nacionais sobre as características demográficas e clínicas de pacientes tratados por psiquiatras e os tipos e padrões de tratamento. Os métodos de estudo foram descritos anteriormente 17 e são brevemente resumidos aqui. No presente estudo, as pesquisas de 1997 e 1999 foram combinadas para obter um banco de dados maior para derivar estimativas nacionais estáveis.
Em ambas as pesquisas, os psiquiatras participantes foram designados aleatoriamente a um horário de início específico para completar um extenso instrumento de coleta de dados para três pacientes que foram pré-selecionados aleatoriamente de um registro de paciente. O instrumento de estudo relatado por psiquiatras coletou informações detalhadas do nível do paciente sobre os pacientes: 1) características demográficas (idade, sexo, raça / etnia, estado civil, educação, região do país); 2) características clínicas e diagnósticas (por exemplo, diagnóstico multiaxial do DSM-IV, incluindo dados sobre transtornos principais e comórbidos [psiquiátrico e médico], pontuação da avaliação global atual do funcionamento [GAF]); e 3) tratamentos fornecidos pelos psiquiatras PRN e outros provedores (por exemplo, medicação / sem psicoterapia; psicoterapia, sem medicação; medicação e psicoterapia; nenhum). Cada psiquiatra foi designado aleatoriamente para começar a coleta de dados em 1 a 14 horários de início ao longo de uma semana e para completar um registro do paciente para os próximos 12 pacientes consecutivos para os quais ele ou ela havia fornecido atendimento face a face. Os psiquiatras também foram solicitados a preencher um questionário mais extenso para três pacientes do “estudo” que haviam sido pré-selecionados aleatoriamente do registro do paciente.17 Estudos de acompanhamento que examinaram questões de confiabilidade e validade de dados mostraram que relatórios de psiquiatras sobre diagnósticos de pacientes, pontuações do GAF, prescrições de medicamentos e histórias de hospitalização são confiáveis ao longo do tempo. 17
Análise de dados
Para gerar estimativas nacionais, foi usado um esquema de ponderação de pontuação de propensão de 3 estágios. 18 pesos foram desenvolvidos independentemente para cada ano de estudo. Isso foi descrito anteriormente. 17Foram feitas comparações entre pacientes com transtorno de ansiedade (transtorno do pânico [TP], transtorno obsessivo-compulsivo [TOC], transtorno de estresse pós-traumático [PTSD], agorafobia [AP], transtorno de ansiedade social, transtorno de ansiedade generalizada [GAD]) e pacientes com sem transtorno de ansiedade. Distribuições de frequência e erros padrão foram calculados para variáveis categóricas e médias e erros padrão para variáveis contínuas. Os testes de qui-quadrado de Pearson foram conduzidos para comparar as frequências demográficas (por exemplo, sexo, categorias de idade, raça / etnia, educação, localização geográfica) e clínicas (por exemplo, locus de atendimento, ambiente de prática, tratamento, estado de saúde e deficiência) variáveis e Psicóloga em Brasília.
Dois modelos de regressão logística foram construídos para avaliar a magnitude da associação entre o tipo de tratamento e fatores demográficos e clínicos. No primeiro modelo de regressão, o desfecho (variável dependente) foi o uso de ansiolíticos em vez de antidepressivos. Qualquer pessoa que recebeu ansiolíticos e antidepressivos ou nenhum foi excluída da análise. No segundo modelo, o resultado foi o tratamento combinado (adição de psicoterapia à medicação, em vez de apenas medicação). Para esta análise, foram excluídos os pacientes recebendo apenas psicoterapia. A psicoterapia incluiu todas as formas de terapia individual, em grupo e de casais / família. Regressões logísticas univariadas separadas foram executadas primeiro para cada variável preditora (todas as variáveis demográficas, diagnósticas e clínicas). As variáveis cujo p-valor para o teste Wald F fosse inferior a 0,20 foram então selecionadas e incluídas nas análises de regressão multivariada. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando SUDAAN para ajustar para o desenho complexo da amostra.
RESULTADOS
Quatrocentos e dezessete psiquiatras em 1997 e 615 psiquiatras em 1999, todos membros do APIRE PRN, completaram a pesquisa SPPT. A taxa de resposta foi de 78% em ambos os anos. No total, 754 psiquiatras forneceram dados clinicamente detalhados de 2.640 pacientes. Um total de 278 membros do PRN participaram de ambas as pesquisas. Um pequeno estudo metodológico de acompanhamento indicou que 90% dos 40 psiquiatras da amostra pareciam ter seguido o protocolo de amostra de pacientes. A violação de protocolo mais comum foi não ter iniciado a coleta de dados na data e hora designadas.
Características demográficas e clínicas
Os dados do SPPT do APIRE estavam disponíveis em 2.640 pacientes ( Tabela 1 ). Os psiquiatras participantes relataram o diagnóstico de transtorno de ansiedade em 648 pacientes (24,5% da amostra). Em 302 pacientes (11,4% da amostra e 46,6% daqueles com diagnóstico de transtorno de ansiedade), a principal categoria diagnóstica foi transtorno de ansiedade. O diagnóstico principal foi a condição julgada pelo psiquiatra respondente como o foco de tratamento do paciente. Setenta e quatro pacientes (11,4%) tinham um diagnóstico principal de PTSD, 50 (7,7%) tinham um diagnóstico principal de TAG, 45 (6,9%) tinham TOC, 44 (6,8%) tinham PA, 42 (6,5%) tinham PD , 13 (2,0%) tinham transtorno de ansiedade social e 34 (5,2%) tinham transtorno de ansiedade NOS (não especificado de outra forma). Nenhum paciente teve um diagnóstico primário de fobia específica.
Em pacientes com diagnóstico principal de transtorno de ansiedade (n = 302), foram observadas várias diferenças nas características demográficas entre os vários diagnósticos de ansiedade ( Tabela 3 ). Pacientes com transtorno de pânico, agorafobia e transtorno de ansiedade NOS eram mais propensos a ser mulheres (71,4, 68,2 e 58,8%, respectivamente), pacientes com TOC e transtorno de ansiedade social eram mais propensos a serem homens (62,2 e 53,8%) e pacientes com GAD e PTSD, tiveram uma distribuição aproximadamente uniforme por gênero. Pacientes com agorafobia e TAG eram mais propensos a se casar (68,2 e 62%, respectivamente), enquanto aqueles com TOC e transtorno de ansiedade social eram mais propensos a se divorciar (48,9 e 61,5%, respectivamente). Em todos os transtornos de ansiedade, os pacientes tinham mais probabilidade de ter 35-64 anos de idade, eram brancos e tinham mais do que o ensino médio.
O diagnóstico principal foi a condição julgada pelo psiquiatra respondente como o foco de tratamento do paciente.
As taxas de prescrição de SSRI diferiram acentuadamente entre os distúrbios, sendo menos comuns no GAD (26,0%) e mais comuns no TOC (71,1%). A prescrição de ansiolíticos também diferiu significativamente entre os transtornos, sendo menos comum no TOC (37,8%) e mais comum no AP (75,0%) e DP (69,0%). Entre os transtornos de ansiedade, não houve diferenças significativas no tipo de seguro saúde que os pacientes tinham.
Fatores relacionados ao uso de ansiolíticos ou antidepressivos
Cento e vinte e cinco pacientes receberam prescrição de uma combinação de antidepressivos e ansiolíticos (vs. 87 antidepressivos apenas e 48 ansiolíticos apenas). Em análises de regressão univariada, as variáveis preditoras que tiveram valores de p <0,20 para o teste F de Wald incluíram idade, estado civil, raça, região de prática, status de seguro, qualquer diagnóstico de depressão, qualquer diagnóstico de transtorno do álcool, problemas de acesso a serviços de saúde, problemas relacionados ao meio ambiente, problemas com o sistema legal / crime e pontuações do GAF.
DISCUSSÃO
Este estudo teve uma série de descobertas importantes. Primeiro, os transtornos de ansiedade provavelmente permanecem subdiagnosticados e subtratados. Em segundo lugar, a farmacoterapia e a psicoterapia são comumente usadas para tratar transtornos de ansiedade. Terceiro, os ansiolíticos são mais comumente prescritos do que os antidepressivos para pessoas com o diagnóstico principal de ansiedade.
Inicialmente, no presente estudo, 11,4% da amostra recebeu do psiquiatra o diagnóstico principal de transtorno de ansiedade. Embora não esteja claro qual é a verdadeira taxa básica de transtornos de ansiedade nessa população, essa taxa é substancialmente mais baixa do que a encontrada em estudos que avaliaram sistematicamente pacientes que procuram atendimento médico em ambientes psiquiátricos e também em clínicas gerais. 19 , 20 É possível que os psiquiatras do presente estudo considerassem outros transtornos comórbidos não relacionados à ansiedade como os ‘principais’ e, assim, focalizassem seu diagnóstico e tratamento principalmente nessas condições. No entanto, as taxas muito baixas de diagnóstico de transtornos de ansiedade, que são os mais prevalentes dos transtornos mentais comuns em pesquisas comunitárias 1 ,2 sugerem subdiagnóstico e possivelmente subtratamento.
Em segundo lugar, a farmacoterapia e a psicoterapia são comumente usadas para tratar transtornos de ansiedade. No presente estudo, apenas pontuações mais baixas do GAF previram a prática de adicionar psicoterapia à medicação entre psiquiatras. No entanto, há alguma controvérsia sobre até que ponto a combinação de farmacoterapia e psicoterapia aumenta a eficácia de qualquer uma das modalidades no tratamento de transtornos de ansiedade. 21 No entanto, na prática clínica, pode-se argumentar que muitos pacientes merecem elementos tanto de farmacoterapia quanto de psicoterapia, 22e, portanto, é reconfortante ver taxas relativamente altas de tratamentos combinados para muitos dos transtornos de ansiedade. Pode-se argumentar que os psiquiatras são treinados exclusivamente para fornecer tais intervenções. Dados do National Ambulatory Medical Surveys de 1985 a 1998 descobriram que a medicação está sendo substituída por psicoterapia em consultas a psiquiatras e médicos de cuidados primários ao longo do tempo, 15 e os dados do PRN também sugerem que os psiquiatras mudaram para uma orientação mais farmacológica. 17 Mais trabalho para avaliar o uso ideal de tratamentos combinados na prática é necessário.
Finalmente, pesquisas recentes enfatizaram o valor dos antidepressivos, especialmente os ISRSs, benzodiazepínicos e agentes sedativos-hipnóticos relacionados, no tratamento de transtornos de ansiedade. 23 As diretrizes atuais para o tratamento da ansiedade destacam os ISRSs como uma intervenção de primeira linha 24 e sugerem que eles são preferíveis aos benzodiazepínicos para a maioria dos pacientes. Por exemplo, os benzodiazepínicos são considerados ineficazes para o tratamento de PTSD. No entanto, consistente com os achados anteriores, 14 , 25 , 26os resultados do presente estudo indicam que os benzodiazepínicos são usados com mais frequência do que os ISRSs no tratamento da maioria dos transtornos de ansiedade. As razões para esta discrepância entre os cuidados recomendados pelas diretrizes e os resultados dos estudos naturalísticos são desconhecidas. Essa discrepância pode refletir o conhecimento limitado das recomendações de tratamento existentes, a falha em responder aos tratamentos de primeira linha ou a preferência do paciente, possivelmente devido a diferenças na velocidade de início de ação e perfis de efeitos colaterais. Também pode refletir que os pacientes tratados em ensaios clínicos não são representativos dos pacientes na prática clínica e não respondem aos mesmos tratamentos.
Os vários transtornos de ansiedade foram associados a características demográficas e clínicas distintas, algumas consistentes com pesquisas epidemiológicas e clínicas anteriores. 27 , 28 Por exemplo, estudos comunitários indicam que os transtornos de ansiedade são mais comuns em mulheres. 27 , 28 No entanto, no presente estudo, apenas 53% dos pacientes com transtornos de ansiedade eram mulheres, sugerindo que o sub-reconhecimento dos transtornos de ansiedade pode ser particularmente relevante para as mulheres. No entanto, foi apontado que em amostras clínicas não foram relatadas diferenças ou taxas mais altas para os homens. 27 Da mesma forma, houve uma taxa notavelmente baixa de transtornos de ansiedade em idosos, sugerindo ainda que pode haver sub-reconhecimento nesse grupo.
Várias limitações do presente estudo devem ser consideradas na interpretação desses achados. Primeiro, os dados são baseados no relatório do médico (incluindo o diagnóstico); portanto, a probabilidade de viés de relato e variabilidade na meticulosidade das avaliações do paciente e nos relatórios não pode ser subestimada. Dito isso, os psiquiatras participantes foram incentivados a consultar os registros médicos e anotações para complementar seu relatório, e foram contatados antes e durante a implementação da pesquisa para esclarecer os procedimentos e responder a quaisquer perguntas. Em segundo lugar, os dados relatados no presente estudo foram coletados em 1997 e 1999. É possível que o uso de antidepressivos tenha aumentado desde então. Terceiro, embora esta tenha sido uma coorte selecionada aleatoriamente de membros PRN, não se pode presumir que esses achados sejam representativos dos psiquiatras americanos ou da população geral de pacientes psiquiátricos nos Estados Unidos. Quarto, embora o valor deste grande conjunto de dados resida em permitir uma regressão complexa com múltiplas variáveis, os resultados das análises de regressão logística multivariada precisam ser interpretados com cautela em vista do pequeno número de pacientes e da instabilidade resultante das estimativas e perda de estatísticas poder.
Esses resultados servem para destacar até que ponto os transtornos de ansiedade provavelmente permanecem subdiagnosticados e subtratados em ambientes psiquiátricos. Eles também destacam até que ponto os benzodiazepínicos continuam a ser preferidos no manejo farmacoterapêutico dessas condições, apesar de uma mudança para o uso de antidepressivos nas diretrizes clínicas. Dada a prevalência e a deficiência associada aos transtornos de ansiedade, e dada a existência de tratamentos eficazes e com boa relação custo-benefício, parece necessário mais trabalho para garantir o tratamento ideal.
